Урда и Адамус: явные симптомы серьезного дефицита системы, почти нормализованного

Мы слишком много стали принимать как должное то, что должно быть неприемлемым. Что что-то выходит из строя, что проверка не выявляет проблему, что предупреждение приходит слишком поздно или что риск считается допустимым, пока его последствия не станут необратимыми. Затем наступает расследование, перекрёстные показания и политическая защита тех, кто должен был дать объяснения.

Железнодорожные аварии в Адамусе и Толедо имеют разные непосредственные причины. Именно поэтому дебаты должны выходить за рамки поиска одного единственного виновного. Безопасность критической инфраструктуры зависит от цепочки решений: техническое обслуживание, инвестиции, надзор, протоколы, координация и способность предвидеть сбои. Когда в одной и той же системе происходят трагедии, законно изучать, как управляется риск и выполняют ли свои функции контроли.

Это не вопрос невезения. Также недостаточно ссылаться на человеческую ошибку. Подготовленная организация должна учитывать возможность ошибки и иметь барьеры, способные предотвратить превращение этой ошибки в катастрофу. Именно для этого существует профилактика.

Уже многие настаивают на необходимости смотреть дальше дня аварии и анализировать накопленные решения, которые могут создавать условия для трагедии. Эта перспектива должна руководить любым серьёзным расследованием: выяснить, что было известно, что сделано, что не было сделано и кто был обязан действовать.

Современные технологии позволяют выявлять аномалии, автоматизировать контроли и предвидеть определённые проблемы. Искусственный интеллект ещё больше расширит эти возможности. Тем не менее, ни одна машина не может полностью компенсировать плохую организацию, недостаточный надзор или руководство, неспособное расставить приоритеты. Чем сложнее система, тем строже должны быть требования к тем, кто ей управляет.

Риск не исчезает лишь потому, что у нас больше технологий. Он сокращается тогда, когда мы умеем организовывать, поддерживать и использовать их с осторожностью.

Óscar Puente отказался уходить в отставку и отстаивает необходимость расследования произошедшего. Расследование необходимо, но оно не может стать достаточным ответом на все вопросы о политическом управлении.

Уголовная ответственность определяет конкретные действия согласно закону. Политическая ответственность также включает надзор, планирование, бюджетные приоритеты и способность гарантировать, что системы под контролем министерства работают в должных условиях безопасности.

Министр не обязан лично совершать оперативную ошибку, чтобы нести ответственность за управление своим ведомством. Он должен объяснить, какие контроли существовали, какую информацию он получил, какие меры принял и какие гарантии может дать гражданам. Если выявлены серьёзные недостатки в его компетенции, продолжение пребывания в должности требует реальной политической оценки, а не автоматической защиты.

Такие же требования должны предъявляться и другим ответственным лицам, которые отвечают за инфраструктуру, эксплуатацию и надзор. Речь не о бесконтрольных требованиях об отставках, а о предотвращении разбавления ответственности между учреждениями, департаментами и административными уровнями до тех пор, пока никто не отвечает за результат.

Если руководство системы не обнаружило предсказуемые риски, игнорировало предупреждения или не обеспечило необходимые контроли, им надо объяснить, почему это произошло, и принять соответствующие последствия. Если у них нет необходимых возможностей исправить недостатки, им также следует задуматься, подходят ли они для продолжения руководства.

Проблема выходит за рамки Министерства транспорта. Испании нужны руководители, способные управлять инфраструктурой, здравоохранением, энергетикой, жильём и общественными услугами в условиях растущей технологической и экономической сложности.

Однако большая часть политической деятельности кажется сосредоточенной на защите своих позиций, ответах оппонентам и подготовке к очередной избирательной кампании. Дебаты о том, кто получает партиюальное преимущество, часто занимают больше места, чем оценка результатов и стратегическое планирование.

Умение распределять средства и ресурсы необходимо, но этого недостаточно. Нужно определять, где они нужны, расставлять приоритеты, подбирать подготовленные команды, контролировать исполнение, измерять результаты и исправлять недостатки. Бюджет — это инструмент управления, а не гарантия хорошего управления.

Компетентный руководитель — это не обязательно тот, кто больше говорит и лучше защищает свою позицию перед камерами. Это тот, кто понимает проблемы, принимает обоснованные решения, слушает специалистов, выявляет риски и отвечает за результаты. В критической инфраструктуре такие способности не являются опциональными.

Недостаточно назначать технически квалифицированных профессионалов, если организация лишена независимых контролей или решения подчинены интересам, далеким от безопасности. Компетентность должна присутствовать и в людях, и в процедурах, и в культуре учреждения.

Гражданин не может требовать от правителя безошибочности. Зато он вправе требовать подготовки, прогнозирования, прозрачности и ответственности. И вправе требовать, чтобы ключевые должности занимали люди, способные выполнять их, а не просто сохранять. Вот почему сегодня, и правильно, требуют многих отставок.

Две аварии сами по себе не доказывают общую причину и не позволяют утверждать, что все ответственные нарушили свои обязанности. Необходимо расследовать каждый случай и установить факты. Но также было бы неразумно использовать эту осторожность для отказа от рассмотрения управленческих возможностей системы.

Вопрос в том, готовы ли институты предвидеть риски, обнаруживать сигналы тревоги и действовать до наступления необратимых последствий. Если ответ отрицательный, нужно пересмотреть организацию, инвестиции, контроли и ответственность.

Мы не можем считать нормальным, что профилактика становится актуальной только после трагедии, и что отчетность сводится к выступлениям, обещаниям улучшений и партийным спорам.

Технологии развиваются. Сложность растёт. Поэтому нам нужны лучшие менеджеры, более строгие институты и ответственные чиновники, готовые признавать свои пределы. Когда управление серьёзно проваливается, отставка может быть законным и необходимым следствием, а не унижением или преждевременным судебным приговором.

Править — значит не занимать должность, не распоряжаться бюджетами и не получать голоса. Это взять на себя ответственность за то, чтобы системы, от которых зависит жизнь людей, функционировали безопасно.

Если те, кто несёт эту ответственность, не умеют предвидеть риски, организовывать ресурсы и гарантировать контроли, проблема не заканчивается аварией. Она остаётся в системе, ожидая следующего шанса проявиться.

И вот что действительно неприемлемо: что граждане должны доверять свою безопасность управленческой структуре, возможности которой по предотвращению, контролю и реагированию проверяются лишь тогда, когда уже слишком поздно.